〒〇〇〇-〇〇〇〇

東京都〇〇区〇丁目

〇番〇号〇〇ビル〇階

〇〇〇〇株式会社

代表取締役社長 〇〇〇〇殿

 

                            2019年〇月〇〇日

                            〒〇〇〇-〇〇〇〇

東京都〇〇区〇丁目〇番〇号

請求者 〇〇〇〇

電話〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇

 

 

支払請求書

 

 

 私は、貴社に2019年〇〇月〇〇日に入社し、〇〇〇〇の業務に従事しておりましたが、一身上の都合により2019年〇〇月〇〇日に退職いたしました。

 

 つきましては、労働基準法第23条に基づき、以下の支払いを求めますので、本書面到達後7日以内に、下記の私の銀行口座に振り込みにてお支払いください。

 

 

1 金額 〇〇〇〇〇〇円

  (内訳)

   ① 2019年〇月から同年〇月〇日までの賃金 : 〇〇〇〇〇〇円

   ② 2019年〇月から同年〇月〇日までの交通費: 〇〇〇〇〇円

   

2 振込先

   〇〇銀行 〇〇〇〇支店 

   普通預金口座 〇〇〇〇〇〇〇

   口座名義 〇〇〇〇〇

   

   

 万一、上記期日内にお支払が無い場合には、労働基準法違反としてやむを得ず、労働基準監督署への申告、あるいは民事訴訟など法的措置を取らざるを得ませんので、その旨申し添えます。   

 

                                      以上