解雇予告手当及び賃金支払請求書の記載例（ひな形）
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都〇〇区〇丁目
〇〇番〇号〇〇ビル〇階
〇〇〇〇〇〇株式会社
代表取締役社長 〇〇〇〇〇殿
２０１９年〇〇月〇〇日
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都〇〇区〇丁目〇番〇号
請求者 〇〇〇〇
電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
解 雇 予 告 手 当 及 び 賃 金 支 払 請 求 書
前略 私は、２０１９年〇〇月〇〇日に貴社からの解雇通告により、２０１９年〇〇月〇〇日付で解雇されました。その際、労働基準法第２０条により支払われるべき解雇予告手当〇〇日分（〇〇〇〇〇〇円）と、私が勤務した２０１９年〇〇月〇〇日より２０１９年〇〇月〇〇日までの賃金（〇〇〇〇〇〇円）のお支払いを受けておりません。
つきましては、この解雇予告手当及び賃金を２０１９年〇〇月〇〇日までに、私の銀行口座（〇〇銀行〇〇支店普通預金口座〇〇〇〇〇〇）に振り込んで頂くよう本書面をもって請求いたします。
万一、上記期日内にお支払が無い場合には、労働基準法違反としてやむを得ず、労働基準監督署への申告、あるいは民事訴訟など法的措置を取らざるを得ませんので、その旨ご承知おきください。
以上