〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都〇〇区〇丁目
〇番〇号〇〇ビル〇階
〇〇〇〇株式会社
代表取締役社長 〇〇〇〇殿
２０１９年〇月〇〇日
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都〇〇区〇丁目〇番〇号
請求者 〇〇〇〇
電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
支払請求書
私は、貴社に２０１９年〇〇月〇〇日に入社し、〇〇〇〇の業務に従事しておりましたが、一身上の都合により２０１９年〇〇月〇〇日に退職いたしました。
つきましては、労働基準法第２３条に基づき、以下の支払いを求めますので、本書面到達後７日以内に、下記の私の銀行口座に振り込みにてお支払いください。
記
１ 金額 〇〇〇〇〇〇円
（内訳）
① ２０１９年〇月から同年〇月〇日までの賃金 ： 〇〇〇〇〇〇円
② ２０１９年〇月から同年〇月〇日までの交通費： 〇〇〇〇〇円
２ 振込先
〇〇銀行 〇〇〇〇支店
普通預金口座 〇〇〇〇〇〇〇
口座名義 〇〇〇〇〇
万一、上記期日内にお支払が無い場合には、労働基準法違反としてやむを得ず、労働基準監督署への申告、あるいは民事訴訟など法的措置を取らざるを得ませんので、その旨申し添えます。
以上