残業代・深夜手当等の割増賃金支払請求書（ひな形）
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都〇〇区〇丁目
〇番〇号〇〇ビル〇階
〇〇〇〇株式会社
代表取締役社長 〇〇〇〇殿
２０１９年〇月〇〇日
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都〇〇区〇丁目〇番〇号
請求者 〇〇〇〇
電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
時間外手当等支払請求書
前略 私は、貴社（就業場所は〇〇支店）に２０１９年〇〇月〇〇日より２０１９年〇〇月〇〇日まで勤務しておりましたが、２０１９年〇月以降に支払われるべき時間外労働、深夜労働、休日労働に対する割増賃金のお支払いを受けておりません。これは労働基準法第２４条、第３７条に違反するものです。
つきましては、本書面到達後２週間以内に、下記金額を私の銀行口座に振り込んで頂くよう本書面をもって請求いたします。
記
１ 金額 〇〇〇〇〇〇円
（内訳）
① 時間外手当：●●時間×1時間当たりの単価●●●●円×1.25＝〇〇〇〇〇〇円
② 深夜手当：●●時間×1時間当たりの単価●●●●円×0.25＝〇〇〇〇〇円
③ 休日手当：●●時間×1時間当たりの単価●●●●円×1.35＝〇〇〇〇〇円
２ 振込先
〇〇銀行 〇〇〇〇支店
普通預金口座 〇〇〇〇〇〇〇
口座名義 〇〇〇〇〇
万一、上記期日内にお支払が無い場合には、労働基準法違反としてやむを得ず、労働基準監督署への申告、あるいは民事訴訟など法的措置を取らざるを得ませんので、その旨申し添えます。
以上