〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都〇〇区〇丁目
〇〇番〇号〇〇ビル〇階
〇〇〇〇〇〇株式会社
代表取締役社長 〇〇〇〇〇殿
２０１９年〇〇月〇〇日
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都〇〇区〇丁目〇番〇号
請求者 〇〇〇〇
電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
未払い賃金支払請求書
前略 私は、貴社に２０１９年〇〇月〇〇日より２０１９〇年〇〇月〇〇日まで勤務しておりましたが、２０１９〇年〇月～同年〇月までの賃金（〇〇万〇〇〇〇円）の支払いを受けておりません。これは労働基準法第２４条に違反するものです。
つきましては、本書面到達後２週間以内に、上記金額を私の銀行口座（〇〇銀行〇〇支店普通預金口座〇〇〇〇〇〇）に振り込んで頂きますよう本書面をもって請求いたします。
万一、上記期日内にお支払が無い場合には、労働基準法違反としてやむを得ず、労働基準監督署への申告、あるいは民事訴訟など法的措置を取らざるを得ませんので、その旨ご承知おきください。
以上
